Грибок в глазах у человека

В качестве возбудителей инфекции в глазах описано более 70 различных видов грибов. Наиболее частыми патогенами человека являются грибы рода Aspergillus, Fusarium, дрожжевой грибок Candida.

Грибковая инфекция глаз (офтальмомикоз) – серьезная медицинская проблема. Связано это с тем, что:

• заболевание трудно диагностируется;
• патогенные микроорганизмы устойчивы к терапии;
• болезнь вызывает тяжелые осложнения.

Как следствие, эта группа заболеваний – одна из основных причин инвалидности по зрению.

Причины развития грибка глаз

Внутренней причиной обсеменения грибковой инфекцией глаз (чаще кандидозной) могут стать следующие факторы риска:

• врожденное или приобретенное состояние иммунодефицита;
• опухолевые заболевания;
• назначение внутривенных препаратов;
• бактериальный сепсис (заражение крови);
• лечение системными антибиотиками, кортикостероидами;
• трансплантация органов;
• длительная недостаточность питания;
• недавняя операция на органах желудочно-кишечного тракта;
• алкоголизм;
• диабет;
• травма глаз;
• гемодиализ.

Грибок рода Candida заселяет человеческий организм и в норме обнаруживается в женских половых путях, в желудочно-кишечном тракте, органах дыхания. В здоровом организме он находится под иммунным контролем. При ослаблении иммунной системы грибок способен избыточно размножаться, переносится в кровь. Через кровоток поражаются многие органы, в том числе и глаз.

Плесневый грибок (чаще Paecilomyces, Acremonium, Sporothrix) может быть занесен, развиться после травмы, хирургического лечения или закапывания смешанных растворов.

Симптомы грибковой инфекции глаз

При наружной инфекции первыми жалобами могут быть:

• боль;
• «мушки» перед глазами;
• скотомы – темные пятна небольшого размера, расположенные в поле зрения;
• потеря зрения.

Если очаг находится на периферии сетчатки или если пациент находится в крайне тяжелом состоянии, грибок в глазах может протекать бессимптомно.

Виды грибковой инфекции глаз

Грибковая инфекция глаз может проявляться в разных формах:

1. как наружная инфекция – кератит;
2. как внутренняя инфекция – эндофтальмит.

Кератит – это воспаление роговицы глаза. Кератомикозы – воспалительные заболевания роговицы, возникающие при поражении глаз  различными видами паразитических грибов (актиномицетами, аспергиллами).

Эндофтальмит – это гнойное воспаление внутренних оболочек глазного яблока. Грибковый эндофтальмит – тяжелое поражение глаз. Возбудителями  чаще всего являются дрожжи (Candida, Malassezia, Micosporum), плесневые грибы Aspergillus, Cephalsporium, Mucor, Fusarium, Paecillomices. Плесневые грибы вызывают более тяжелые поражения, приводящие к потере глаза, а иногда и летальным исходам.

Кератомикозы

Грибковое поражение роговицы глаза часто возникает:

• после микротравмы эпителия роговицы органическим материалом — травой, злаками, древесиной;
• при инфицировании человека из вентиляционного воздуха, обсемененного грибом;
• когда пациент проходит длительное лечение антибиотиками, глюкокортикоидными препаратами;
• при ношении контактных линз.

Риск возникновения кератита, связанного с ношением контактных линз, выше у мужчин. Чаще заболевают пользователи, практикующие длительное ношение, нарушающие правила ношения и ухода за линзами, курящие.

Через 2 – 3 дня после травмы развиваются симптомы раздражения глаз:

• отмечают беловатое или сероватое помутнение роговицы с крошковидной рыхлой поверхностью и желтоватым окаймлением;
• нередко наблюдают гипопион – скопление гноя в передней камере глазного яблока, который в силу тяжести спускается вниз в радужно-роговичный угол и образует здесь характерную желтоватую полоску полулунной формы;
• иногда обнаруживают небольшое выступание инфильтрата (скопление в тканях организма клеточных элементов с примесью крови и лимфы) над поверхностью роговицы.

На месте инфильтрата и язвы обычно формируется бельмо. Разрастание кровеносных сосудов незначительное или отсутствует. Прободение обычно возникает при присоединении вторичной бактериальной инфекции.

Для подтверждения диагноза необходимо провести микробиологическое исследование соскоба, полученного из очага поражения роговицы.

Грибок глаз протекает длительно, так как низкая температура поверхностных слоев роговицы – 33,7 °C (до 30 °C при открытых веках) – содействует поддержанию существования грибковой инфекции, особенно плесневой.

Аспергиллезный эндофтальмит

При аспергиллезном эндофтальмите может выявляться воспаление радужной оболочки и цилиарного тела глазного яблока со скоплением гноя в передней камере глаза или без него, желтый инфильтрат с поражением желтого пятна. Ухудшение состояния проявляется поражением стекловидного тела, при этом скрывая все детали глазного дна. Со временем очаги на сетчатке рубцуются.

Если грибок проникает в сосудистую оболочку глаза, может развиться отслойка сетчатки или ее некроз.

Грибковая инфекция глаз: лечение

Основные противогрибковые препараты, используемые для лечения грибка глаз, относятся к следующим классам препаратов:

• полиены – амфотерицин Б, натамицин, нистатин;
• азолы – флуконазол, вориконазол, миконазол, эконазол, кетоконазол, итраконазол, клотримазол;
• пиримидины – флуцитозин;
• эхинокандины – каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин.

Характеристика противогрибковых лекарств каждой группы представлена в Таблице 1.

Таблица 1

Название препарата	Свойства
Нистатин	Практически не используется для лечения инфекций глаз, так как обладает низкой проникающей способностью, слабой чувствительностью к нему большинства грибов. Токсичен при местном применении.
Амфотерицин Б	Образует поры и каналы в мембране клетки гриба. В клетке активизируются окислительные реакции и нарушают метаболические процессы возбудителя. Амфотерицин Б назначают при кератитах, вызванных нитчатыми грибами. Активен также в отношении дрожжей и дрожжеподобных грибов, включая большинство штаммов родов Candida, Aspergillus, некоторых видов Paecilomyces, Cryptococcus, основных видов рода Fusarium, Mucorales. Но молекула лекарства имеет высокую молекулярную массу, поэтому плохо проникает вглубь глаза. Лекарство назначают при поверхностных инфекционных процессах. Описаны случаи выработки устойчивости к препарату рядом грибов.
Натамицин	Препарат выбора при кератитах, вызванных плесневыми грибами. Единственный противогрибковый препарат, одобренный управлением по санитарному надзору за качеством медикаментов (FDA) для местного применения в офтальмологии. Чувствительность к нему имеют грибы родов Fusarium, Aspergillus, Acremonium, Candida. Натамицин плохо растворим в воде, используется только местно в виде суспензии в концентрации 1% или 5%. Молекула Натамицина имеет высокую молекулярную массу, поэтому слабо проникает в глубокие слои оболочки и переднюю камеру глаза. Поэтому препарат в качестве монотерапии наиболее часто применяют для лечения поверхностных кератомикозов. Для лечения глубоких грибковых кератитов применяются комбинации Натамицина с другими лекарствами.
Флуконазол	Показал хорошие результаты при лечении кератитов, вызванных грибами рода Candida, устойчивых к лечению Натамицином и Миконазолом. Назначают для терапии глубоких кератитов, вызванных грибами рода Candida и Cryptococcus. В сравнении с Амфотерицином Б, Флуконазол имеет меньшую молекулярную массу и хорошую водную растворимость. Лекарство хорошо проникает в оболочку роговицы и переднюю камеру глаза.
Вориконазол	Имеет более широкий, чем Флуконазол, спектр активности. Эффективен при лечении кератитов, вызванных грибами родов Candida, Aspergillus, Fusarium, Scedosporium, Paecilomyces, Curvularia и других.
Миконазол	Имеет спектр активности против таких распространенных грибковых культур, как Aspergillus, Candida, Scedosporium. Однако получены неоднозначные данные о лечении кератомикозов, вызванных грибами рода Fusarium.
Эконазол	Лекарство с широким спектром активности по отношению к нитчатым грибам. Есть хорошие результаты в терапии грибковых кератитов, вызванных грибами Fusarium. Эконазол хуже лечит грибы рода Candida. Препарат коммерчески не выгоден для применения в офтальмологии из-за высокой стоимости, поэтому его применение ограничено.
Кетоконазол	Лекарство с широким спектром активности. Им можно лечиться перорально (принимать внутрь). Показана высокая активность кетоконазола по отношению к Aspergillus flavus, родам Candida, Curvularia и некоторым другим грибковым агентам. При этом отмечается низкая активность по отношению к Aspergillus fumigatus и грибам рода Fusarium. В литературе описаны примеры лечения нетяжелых грибковых кератитов путем перорального приема Кетоконазола в рекомендуемых дозах 200 – 600 мг в сутки. Длительный прием препарата может привести к осложнениям: импотенции, гинекомастии, алопеции и другим. Эти осложнения обычно обратимы.
Итраконазол	В ряде исследований показал высокую активность по отношению к грибам родов Aspergillus, Candida, значительного количества видов феоидных грибов, а также грибов-дерматофитов. Отмечено успешное лечение тяжелых грибковых кератитов, вызванных грибами родов Aspergillus и Curvularia. Есть хороший опыт лечения нетяжелых грибковых кератитов посредством местного применения 1% итраконазоловой мази.
Клотримазол	Синтетический имидазол с широким спектром противогрибковой активности. Эффективен в отношении грибов рода Aspergillus, Candida, но не воздействует на грибы рода Fusarium.
Флуцитозин	Флуцитозин активен в отношении грибов рода Candida, Cryptococcus и дрожжеподобных грибов. Однако имеется ограниченный спектр активности против нитчатых грибов и отсутствие эффекта против грибов рода Fusarium. В основном назначается как дополнительная терапия в сочетании с Амфотерицином Б от дрожжеподобных грибов. Флуцитозин не может использоваться в качестве монотерапии из-за быстрого развития к нему устойчивости.
Каспофунгин	Назначается для терапии грибковых кератитов, вызванных грибами родов Candida и Aspergillus, когда не помогают другие лекарственные средства. Устойчивость к эхинокандинам наблюдается редко, но есть сведения о перекрестной сопротивляемости. Назначается, как правило, внутривенно.
Микафунгин, анидулафунгин	При введении этих лекарств побочные эффекты возникают значительно реже, чем при применении Каспофунгина.

Из других групп препаратов наиболее изучен хлоргексидина биглюконат. Он нарушает целостность клетки и, как следствие, ее гибель. Также используют некоторые неспецифические антисептические препараты (Пиклоксидин, Мирамистин), и комбинированные лекарства. Но клинических исследований в их отношении не проводилось.

Для ослабления воспалительной реакции назначают нестероидные противовоспалительные средства местного действия: диклофенак, непафенак, индометацин.

Применение кортикостероидных препаратов при терапии грибковых инфекций с целью улучшить проникновение противогрибковых лекарств может иметь негативные последствия:

• они предрасполагают к более глубокому проникновению не только лекарства, но и патогенного возбудителя в структуры глаза, что обуславливает неблагоприятный прогноз;
• у пациентов c грибковым поражением роговицы, которым назначены кортикостероиды местно, внезапное прекращение применения стероидов приводит к резкому обострению воспалительной реакции;
• при системном назначении кортикостероидов отмечается замедление терапевтического эффекта противогрибковой терапии.

Иногда назначают кортикостероиды в низких концентрациях (например, 0,001% раствор дексаметазона) в комбинации с противогрибковыми препаратами. Но необходимо проявлять настороженность и постоянный контроль. Абсолютным противопоказанием к их назначению являются иммунодефицитные состояния из-за возможности распространения грибковой инфекции по всему организму.

Лечение грибка глаз проводится длительно, часто требует многомесячных курсов. Лекарства назначают системно (внутрь), проводят капельное вливание, интравитреально (введением в полость глазного яблока с помощью иглы).

При глубокой язве роговицы проводят криотерапию (лечение холодом), диатермокоагуляцию (прижигание тканей током высокой частоты). После такой терапии глаз лечение продолжают назначением местных противогрибковых средств длительно.

При неэффективности медикаментозного лечения рекомендуется проводить кератопластику. Это хирургическая операция. Поврежденный участок роговицы пациента заменяется донорским трансплантатом. При этом существует риск рецидива грибковой инфекции после кератопластики. В особо тяжелых случаях приходится проводить операцию по удалению содержимого глазного яблока с сохранением склеры и прикрепляющихся к ней мышц, или удаление глазного яблока.

При терапии грибкового эндофтальмита важна своевременная диагностика, незамедлительное назначение высокоэффективных противогрибковых препаратов. Но офтальмологам приходится сталкиваться со значительными трудностями в процессе диагностики и лечения: на ранних стадиях, когда идет проникновение грибка в ткани глаза, воспалительная реакция ничем не отличается от других инфекций. И только на этапах множественного заселения гриба, его активного поверхностного роста можно выявить появление воспалительной жидкости.

К сожалению, большинство пациентов обращаются уже на поздних сроках, когда произошло значительное снижение зрения, так как часто это единственная жалоба при внутреннем грибковом поражении глаз.

Лечение грибкового эндофтальмита улучшается при выполнении операции по удалению стекловидного тела из внутренней части глаза – витреоэктомии. Преимущества такого лечения:

• получение материала для посева;
• удаление живых организмов и продуктов воспаления из инфицированной полости стекловидного тела;
• предоставление доступа для противогрибковых препаратов.

Витреоэктомия выполняется в тех случаях грибкового эндофтальмита, когда отмечается прогрессирование болезни несмотря на лечение необходимым системным противогрибковым препаратом.

Исходы после лечения

Исход после лечения грибка в глазах зависит от степени патогенности грибка по отношению к организму человека, широты вовлеченности внутриглазных сред в инфекционный процесс, времени, когда начато лечение, вида лечения. Своевременно начатое лечение после ранней постановки диагноза помогает значимо снизить потерю зрения при всех формах грибка глаз.

Инфекция, связанная с плесневыми грибами, хуже чем с дрожжевыми. Хуже поддается лечению грибок рода Аспергиллы, так как очень часто поражается желтое пятно.

Точных методов для ранней диагностики грибкового поражения глаз нет. Конфокальная микроскопия – наиболее информативный метод исследования, который дает возможность выявить грибок в тканях роговицы.

Трудности определения вида, чувствительности возбудителя к противогрибковым препаратам не дают возможности вовремя распознать инфекцию, начать рано ее лечить. Грибковая инфекция глаз – сложная проблема в современной офтальмологии. Она может привести не только к слепоте, но и к потере глаза как органа.