Как лечить грибок в лёгких

Грибок лёгких (пневмомикозы, лёгочные микозы) – глубокие, системные грибковые поражения лёгких. Они сопровождаются поражением внутренних органов и глубоких тканей. Возбудители этих болезней – микроскопические грибы (микромицеты) – представляют отдельный вид живых существ. Эта группа микроорганизмов до сих пор мало изучена, их диагностика, лечение значительно отличаются от бактериальных и вирусных болезней.

Причиной инфицирования органов дыхания могут стать около 100 видов грибка. Поэтому заболеваний лёгких, вызванных грибком, много. Инфицирование происходит двумя видами организмов:

1. первично-патогенный грибок;
2. условно-патогенный грибок.

Первичные патогены вызывают болезни лёгких в результате попадания в здоровый организм. Заражение происходит грибком, обитающим в почве определенных географических областей, при вдыхании конидиев – неподвижных спор, которые образуются на выростах мицелия (грибницы). Это:

• гистоплазмоз;
• бластомикоз;
• кокцидиомикоз;
• паракокцидиомикоз.

В России зоны для этих возбудителей не обнаружены, но известны случаи «завоза» из-за рубежа.

Грибок, который вызывает инфекционное заболевание в организме с ослабленной защитой, классифицируется как условно-патогенный. Такой грибок может находиться в организме и в норме не причинять никакого вреда. Но при определенных условиях он приобретает паразитарные свойства. Это может случиться на фоне гиперчувствительности, тяжелого иммунодефицита, анатомического дефекта ткани, где происходит рост колоний гриба; после лечения антибиотиками, в результате воздействия радиационного излучения.

Если патологический процесс развивается на фоне сильного снижения иммунитета (носит характер вторичного), то наиболее часто встречаются такие болезни лёгких:

• аспергиллез;
• кандидоз;
• криптококкоз;
• зигомикоз;
• гиалогифомикоз;
• феогифомикоз;
• пневмоцистоз лёгких.

Спектр возбудителей такого вида микозов быстро расширяется. Все чаще встречается устойчивость к противогрибковым препаратам.

Причины развития грибка лёгких

В большинстве случаев грибок лёгких развивается у больных людей, у пациентов с иммунодефицитом. Основные факторы риска:

• длительная нейтропения – снижение количества нейтрофилов в периферической крови;
• СПИД;
• использование системных глюкокортикостероидов (преднизолон) более 3 недель;
• использование препаратов, которые значительно угнетают иммунитет – циклоспорин, такролимус, сиролимус и другие иммуносупрессоры;
• реакция «трансплантат против хозяина» у пациентов, которым выполняют переливание крови или пересадку органа;
• первичные иммунодефицитные состояния.

Наблюдение больных с высоким риском развития грибка лёгких – важное условие ранней диагностики.

Диагностика

Симптомы микозов неспецифичны: их нельзя отличить от бактериальных или вирусных инфекций. Поставить диагноз только на основании симптомов невозможно. Необходима дополнительная диагностика.

Основные методы исследования микозов лёгких:

• компьютерная томография (КТ) или рентгенография лёгких;
• бронхоскопия, получение бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ);
• биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая);
• микроскопия БАЛ, мокроты, биоптатов с обработкой калькофлуором белым;
• посев БАЛ, мокроты, биоптатов на специализированные среды (например Сабуро) с обязательной идентификацией выявленного возбудителя до вида;
• гистологическое исследование биоптатов с применением специфических окрасок (PAS, по Гомори-Грокотт и другие);
• серологические исследования по показаниям; например, при подозрении на инвазивный аспергиллез – определение антигена Aspergillus в сыворотке крови (Platelia Aspergillus, BioRad).

Проводить диагностику пациентов с иммунодефицитным состоянием надо незамедлительно, так как грибок лёгких отличается очень быстрым и агрессивным течением. Часто симптомы заболевания выявляются слишком поздно.

Симптомы и лечение

Общие симптомы микозов лёгких:

• невосприимчивая (рефрактерная) к антибиотикам широкого спектра действия лихорадка выше 38 °С, которая продолжается более четырех суток;
• непродуктивный кашель;
• боли в грудной клетке;
• кровохарканье, дыхательная недостаточность.

Лечение микозов лёгких – это устранение или снижение факторов риска развития микозов, применение противогрибковых препаратов, а также хирургическое вмешательство. Важнейшее условие успешного лечения –ранняя диагностика и интенсивная противогрибковая терапия.

Количество лекарств для лечения грибка лёгких (антимикотиков) невелико:

1. полиены – амфотерицин В, липосомальный амфотерицин В, липидный комплекс амфотерицина В;
2. азолы – флуконазол, вориконазол, итраконазол, позаконазол;
3. эхинокандины – каспофунгин;
4. фторпиримидины – флуцитозин.

Полиены в зависимости от концентрации задерживают и останавливают рост грибка, вызывают его гибель. Препарат связывается с эргостеролом (предшественником витамина D₂) мембраны клеток грибов, нарушает ее целостность. Содержимое цитоплазмы теряется и клетка гибнет.

Азолы – наиболее многочисленная группа синтетических противогрибковых лекарств, действующих на абсолютное большинство возбудителей. Препараты блокируют синтез эргостерола в мембране клетки гриба. Позаконазол – новый препарат, азол II поколения с широким спектром активности. Был синтезирован, прошел доклинический и клинический этапы испытаний в 1990 – 2000 годах.

Азольные противогрибковые препараты не действуют против зигомицетов и некоторых других редких возбудителей микозов. При длительном использовании лекарств этой группы может развиться вторичное снижение лекарственной чувствительности грибка.

Эхинокандины – новый класс препаратов. Лекарства нарушают синтез важных компонентов наружной стенки грибов. Клеточная стенка грибка содержит ферменты, которых у человека нет. Поэтому эхинокандины не обладают прямой токсичностью по отношению к клеткам человека и частота побочных эффектов при лечении каспофунгином низкая.

Фторпиримидины представлены одним препаратом – флуцитозин. Лекарство не получило практического применения и в России, и за рубежом, так как оно имеет высокую токсичность для системы крови. При применении флуцитозина возникают частые побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно печени.

Характеристика противогрибковых препаратов указана в Таблице 1.

Таблица 1

Название препарата	Характеристика лекарства	Примечания
Амфотерицин В	Обладает широким спектром активности, к нему чувствительны большинство возбудителей микозов лёгких. Практически не всасываются в ЖКТ. При внутривенном введении распределяется во многие органы и ткани, плевральную, перитонеальную, синовиальную и внутриглазную жидкость.	Токсичен, сопровождается частыми побочными эффектами. Несмотря на это, до сих пор остается важным препаратом для лечения некоторых микозов легких – аспергиллеза, криптококкоза, кандидоза, зигомикозов и других.
Липосомальный амфотерицин В; липидный комплекс амфотерицина В	Создают более высокие пиковые концентрации в крови, чем стандартный амфотерицин В. Практически не проникает в ткань почек (менее нефротоксичен), действует более прицельно.	Препараты стоят дорого. Их назначают для лечения тяжелых микозов у пациентов с почечной недостаточностью, когда нельзя локализовать симптомы, возникающие при реакциях на стандартный амфотерицин В.
Флуконазол	Препарат выбора для лечения кандидоза, криптококкоза, первичной профилактики кандидоза.	Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Равномерно распределяется в организме, создавая высокие концентрации в органах и тканях. Редко сопровождается нежелательными явлениями.
Вориконазол	Препарат выбора для лечения аспергиллеза, кандидоза, фузариоза, сцедоспориоза.	Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Равномерно распределяется в организме, создавая высокие концентрации в органах и тканях. По сравнению с флуконазолом побочные эффекты возникают чаще. Применение вориконазола часто сопровождается временными нарушениями зрения.
Итраконазол	Альтернативный препарат в лечении аспергиллеза, кандидоза, криптококкоза, гиалогифомикозов, феогифомикозов.	Всасывается в желудочно-кишечном тракте несколько хуже. Поэтому для его всасывания необходим достаточный уровень кислотности в желудке, поскольку реагируя с соляной кислотой, препарат превращается в хорошо растворимый гидрохлорид итраконазола. По сравнению с флуконазолом побочные эффекты возникают чаще.
Каспофунгин	Активен против большинства видов грибов, в том числе Candida и Aspergillus. Наиболее активно действует против C. аlbicans, C. tropicalis, C. glabrata, менее активно – против C. parapsilosis, C. krusei и C. lusitania. Не действует против Cryptococcus neoformans. Препарат первой линии для лечения кандидоза, назначают для лечения аспергиллеза при неэффективности стандартного лечения, больным с нейтропенической лихорадкой.	Хорошо переносится. Дозозависимой токсичности не выявлено. Нежелательные явления отмечаются примерно у 2 % больных.

Хирургическое лечение (удаление анатомической доли органа, удаление пораженного участка лёгкого) показано при высоком риске лёгочного кровотечения.

Аспергиллез и кандидоз

Инвазивный аспергиллез лёгких и системный кандидоз – наиболее распространенные грибковые инфекции лёгких.

Аспергиллез вызывается отдельными видами плесневых грибов рода Aspergillus. Характеризуется первичным поражением лёгких. При инфицировании происходит аллергическая перестройка, разрушение тканей. Тяжесть заболевания зависит от состояния иммунной системы больного.

Заражение происходит при вдыхании конидий гриба или при попадании их на раневые поверхности. Споры аспергилл находятся в заплесневелом мусоре, сене, соломе и попадают в воздух. Аспергиллы растут в почве, часто встречаются в строительных материалах, в системах вентиляции зданий. Источники аспергилл: душевые системы, старые подушки и книги, кондиционеры, ингаляторы, увлажнители воздуха, почва комнатных растений, заплесневелые пищевые продукты.

Симптомы инвазивного аспергиллеза лёгких:

• кашель;
• кровохарканье;
• одышка;
• лихорадка более 38 °С длительностью более 4 суток;
• боли в грудной клетке;
• ночные поты;
• потеря массы тела;
• чувство общего дискомфорта.

Инвазивный аспергиллез наиболее часто развивается у больных агранулоцитозом, при гематологических заболеваниях в связи с лечением цитостатическими препаратами; у пациентов, длительно принимающих кортикостероидные и иммуносупрессорные лекарства; у больных СПИДом.

Инвазивный кандидоз лёгких (кандидозная пневмония) обычно возникает как внутрибольничная инфекция у больных с факторами риска. Наиболее частые симптомы инвазивного кандидоза лёгких:

• невосприимчивая к антибиотикам широкого спектра действия лихорадка;
• кашель;
• одышка;
• боли в грудной клетке;
• кровохарканье.

Кандидозное поражение легких развивается преимущественно у пациентов хирургического отделения реанимации и интенсивной терапии, больных длительной нейтропенией. Важным условием успешного лечения инвазивного кандидоза лёгких является определение вида грибка Candida.

Лёгочные микозы (пневмомикозы) – недостаточно изученная патология. Связано это с тем, что еще недавно эти заболевания встречались редко. Но за последние десятилетия микозы лёгких стали реально существующей и растущей проблемой современной клинической медицины. Появление новых методов диагностики, противогрибковых препаратов позволило увеличить эффективность лечения этих тяжелых заболеваний.